临床医案

周某，女，62岁，农民。

2010年4月24日初诊：患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食、二便尚可。

最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡，苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：

柴胡10g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，黄柏10g，苍术10g，蜈蚣1条，全蝎10g。7剂。

2010年5月2日二诊：服上方后，臀部及小腿肚痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：

柴胡10g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，黄柏10g，苍术10g，葛根50g，黄芪30g。7剂。

2010年5月10日三诊：服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：

柴胡10g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，黄柏10g，苍术10g，木瓜30g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，黄芪30g，当归10g。7剂。

服后臀部的酸胀感消失，一如常人。

用方思路

在经方中治疗因风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒、利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。

柴胡桂枝汤的立意

然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方中共9味药，即柴胡、桂枝、半夏、黄芩、白芍、炙甘草、党参、生姜、大枣。

从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，本方是小柴胡汤与桂枝汤的合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、祛湿、止痛为目的。

“支节烦疼”的临床表现

这种病痛，最常见于中老年到体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温则患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致。

这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当作风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。

全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。

临床加减应用

疼痛是由气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神，如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、薏苡仁；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。

气窜动导致的疼痛

还有一些中老年人，总感到有一股气在身上窜动，气走到哪里，则哪里疼痛，按之即打嗝，令人称奇，用寻常疏肝理气之法不效。我后来从刘渡舟先生的《伤寒论十四讲》中得知，当用此方治疗。

总之，中老年人就像一部使用了几十年的机器，部件老化，容易出现这里或那里的故障，肢体经常会有一些莫名的不适，不宜大补、大泻，只需调节、维修，而此方是特别适合的方剂。