临床案例

案例一

早晨交完班，护士长及夜班护士小春被叫进主任办公室。主任一脸严肃的说：“27床新入院脑梗塞患者，静脉留置针怎么又扎到患侧肢体上了？”小春护士弱弱的说：“患者入院时血压较高，医嘱紧急甘露醇静点，由于患者较胖，健侧肢体穿刺两针未成功，为了避免家属的不满情绪，紧急情况下在患肢上建了液路。”

案例二

患者男性，48岁，诊断为肾功能不全，医嘱建议行血液透析治疗。自患病后患者情绪不好，心情抑郁，食欲不佳，加上天气炎热患者出汗较多，因血液循环不足，血液过度浓缩而导致脑梗塞。护士小路为患者置管静脉留置针时，置管到前臂的肘正中静脉。肾病科主任会诊时建议留置针液路不要扎在上臂。护士小路懵懵懂懂，一肚子委屈。

结合以上案例，留置针穿刺部位到底如何选择？以下几点建议你应该知道。

1、成人患者：放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面，包括掌静脉、头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。2011版INS指南：应避免在距腕关节约10～13cm处的血管进行静脉穿刺，因在此处静脉穿刺或静脉置管疼痛明显且易损伤桡神经，影响手指的运动。

2、儿童患者：可以考虑的血管位于手部、前臂、腋下的上臂，避免肘区及手腕的内侧面穿刺，以免产生疼痛和对桡神经的损害；幼儿和学步期小儿可以考虑头皮静脉，尚未行走的小儿可以选择足部血管；对于婴儿避开手部或者手指，等被用来吮吸手指。

但小儿头皮静脉不作首选，因头皮静脉输入刺激性药物外渗时，可引起疤痕，斑秃，影响美观。

3、所有患者：应从非惯用的手臂开始，避开肢体关节、触诊时疼痛的区域；受损区域的远端部位,例如有开放性创伤的区域；四肢发生感染的区域；受损血管，如淤血、渗出、静脉炎、硬化、条索状或充血的血管；静脉瓣的位置；之前发生渗出或外渗的部位以及计划进行手术的区域；

4、特殊患者：

（1）选择穿刺部位应避开接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结处、淋巴水肿或动静脉瘘、移植血管的上肢末端；进行放射治疗后的身体侧；或脑血管意外后的患肢，因患肢活动少，循环差，静脉回流障碍，往往出现肢体肿胀，患侧肢体输液较健侧更易发生渗漏和静脉炎。

（2）对于有慢性肾脏病患者,避免对旨在将来进行血管通路的上肢末端的外周静脉进行不必要的静脉穿刺；用于输液治疗的血液透析瘘管、人工血管和导管的置管需要获得肾病学家或有资格的独立从业者的指令,除非是在紧急情况下。

（3）先天心脏缺陷缺损患儿的手术程序完成之后，由于可能会降低锁骨下动脉的血流，应避免使用患儿的右臂血管。

5、特殊解剖部位：由于静脉置管可能会发生组织损害、血栓性静脉炎和溃疡的风险，在成年人中， 下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位。这是由于下肢的大隐静脉常处于闭合状态、静脉瓣多、血液回流比较困难等特点，在此静脉输注刺激性药物时，因药物在静脉血管局部停留时间较长，易损伤血管内膜，引起药物外渗导致局部组织损伤、静脉血栓形成和血栓性静脉炎。