本报讯（记者 庞玲玲 实习记者 权子昂）3月26日，西安市医疗保障局副局长岳岚在“统筹推进‘十个聚焦’ 实现‘十五五’良好开局”主题系列新闻发布会上表示，2025年，西安市基本医保参保达1125.04万人，其中参保城乡居民624.48万人，参保职工500.56万人。今年，将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，全面落实辅助生殖、分娩镇痛等医保报销政策。

西安市委宣传部、西安市政府新闻办举行的“统筹推进‘十个聚焦’ 实现‘十五五’良好开局”主题系列新闻发布会（第六场）现场

岳岚介绍，2025年，西安市深化DRG支付方式改革，439家医院纳入付费范围，病种覆盖率、医保基金覆盖率分别达91.6%、85.02%。基金精算、智能监管等技术手段全面应用，基金管理从“粗放管控”向“精准调控”转变。4次向定点医疗机构公开基金收支、预算执行等关键数据，强化动态监测与异常研判。

值得注意的是，去年，西安市高标准推进医保影像云国家试点，实现省内异地影像数据可查可调。同时，稳步开展定点医药机构医保资源配置规划国家试点，编制三年规划及试点方案，构建均衡高效的医保资源配置格局。另外，完成陕西省“医保钱包”试点，实现职工医保个人账户资金跨省共济使用，进一步释放个人账户使用效能，为群众就医结算提供更多便利。

在医保基金管理突出问题专项整治方面，2025年全年依法依规查处定点医药机构5912家。与公安、卫健、市场监管等部门开展联合检查4次、召开联席会议5次，累计移交公安、卫健、市场监管线索422件，跨部门联合监管形成闭环。所有“两定”机构全部完成追溯码接口改造，上传追溯码17.72亿条，运用大数据模型精准追回基金628.36万元。

同时，推动集采药品进“零售药店、民营医疗机构、村卫生室”，254家零售药店、民营医疗机构达到惠民示范点标准，448家村卫生室完成标准化建设。

岳岚表示，2026年，将巩固全民参保成果，优化灵活就业人员参保全流程服务，推进“一人一档”数据库建设，精准定位未参保人群，实现“数据找人”。同时，遵循公平适度原则，优化调整医保待遇政策，加快修订职工医保实施办法，增强共济保障能力，维护参保人员权益。

在医保基金管理方面，巩固8部门联动监管机制，重点整治过度检查、虚假诊疗、倒卖回流药等问题。优化基金总额预算管理方案，动态监测基金运行关键指标，定期向定点医药机构“亮家底”。积极推进医保基金按季度清算，及时公开方案、进度、结果等，打造“阳光清算”。严格定点医药机构和慢特病资格认定管理，强化医保处方全流程监管，实现处方信息可查可追溯，智能拦截重复就医、重复享受待遇等行为，从源头守护基金安全。

另外，及时执行国家新批次药耗集采中选结果，严守药品网采率不低于90%、耗材网采率不低于80%的底线，深化集采“三进”惠民示范点扩面行动，提升基层用药可及性。承接省级医疗服务价格项目立项指南落地，加强放开医疗服务项目价格抄送管理，满足群众多元化医疗服务需求。开展定点零售药店“阴阳价格”治理，引导定点零售药店按照公平、合理、诚实信用和质价相符原则销售药品。

岳岚还表示，将持续深化支付方式改革，完善门诊医保支付政策，科学调整DRG权重、费率，扩大基层医疗机构DRG付费覆盖面，构建多元复合的医保支付体系。严格执行国家医保药品目录动态调整，推动114种新增国谈药品应配尽配。落实国谈创新药品和医用耗材落地十一条措施，推进基于真实世界数据的医保药品退出机制国家试点，促进医药产业与医疗事业协同发展。

便民服务方面，还将持续推行“9项便民服务举措”，逐步推进更多业务“全城通办”，优化“退休一件事”等集成服务，压缩办事时限、简化办事环节。开展医保经办管理全流程自查自纠，完善内控管理机制，提升经办服务规范化水平。创新政策宣传方式，通过线上线下多渠道精准解读医保政策，畅通咨询投诉渠道，及时回应群众关切。

同时，加快建设西安市智慧医保二期项目，优化医保数据专区，新建智能AI监管，提升基金监管能力。稳步推进医保影像云国家试点提质扩面，2026年实现全市二级及以上医疗机构全覆盖，拓展平台核验、监测功能。完善基金平衡指标体系，构建数据驱动的基金精算治理，为医保决策提供科学支撑。